身份证号

出生日期

学制

专业名称

所在班级

入学时间

家庭地址

电话

申请原因

（要求附本人和家长签名并按手印的《申请书》及相关证明材料）

签字：

                                                     年 月 日

家长意见

签字：

                                                     年 月 日

辅导员意见

签字：

年 月 日

学生所在

学院意见

负责人签字（盖章）：

年 月 日

学工部意见

负责人签字（盖章）：

年 月 日

教务处意见

                                    负责人签字（盖章）：

                  （此处个人不需办理，由教务处统一办理）   年 月 日

分管院领导意见

                   （此处个人不需办理，由教务处统一办理）   签字：

年 月 日

学籍管理员办理结果

                         经办人：

年 月 日

本人自愿放弃入学资格。

                                                         学生签字：

                                                                年 月 日